Potek zdravljenja

Osnovna nega: emolienti ter čiščenje/kopanje

Priporoča se redna in obilna uporaba emolientov kot temelj zdravljenja ter nežno čiščenje in kopanja zlasti pri akutno vneti in superinficirani koži. Svetujemo umivaje s sindeti oziroma z nežnimi čistili s pH 5 do 6, ki kože dodatno ne sušijo in ne dražijo in ne vsebujejo močnih alergenov. Pri obsežnem poslabšanju AD in akutno vneti koži z bakterijsko superinfekcijo svetujemo umivanje z antiseptičnimi mili enkrat na dan za do tri tedne. Cilj je obnova kožne pregrade in podaljševanje obdobij brez poslabšanj.

Lokalno protivnetno zdravljenje

Topikalni (nanos na kožo) kortikosteroidi in topikalni zaviralci kalcinevrina predstavljajo osrednji izbirni pristop za hitro umirjanje vnetja in srbenja. Na močno vnetih žariščih kože je nujno potrebno čimprej ob poslabšanju uporabiti topikalni kortikosteroid, prilagojene jakosti glede na lokacijo poslabšanja, za zadostno obdobje, ponavadi 5 do 10 dni (do izboljšanja srbeža in rdečine). Na blago vnetih žariščih, predvsem v predelu obraza in pregibih svetujemo uporabo topikalnih inhibitorjev kalcinevrina. Pomembno je , da ob zmernem AD s pogostimi poslabšanji poiskusimo s proaktivno uporabo topikalnih kortikostoroidov kot inhibitorji kalcinevrina na predhodno prizadetih mestih.

Protimikrobno zdravljenje

Pri sumu na bakterijsko, virusno ali glivično superinfekcijo je smiselno ciljno protimikrobno zdravljenje. Odločanje temelji na klinični sliki in mikrobioloških dokazih.

Lajšanje srbenja

Srbenje se najučinkoviteje zmanjša z obvladovanjem vnetja z lokalnimi in sistemskimi protivnetnimi zdravili ter z nego suhe kože; kot že omenjeno, imajo antihistaminiki pri AD omejeno vlogo, ker srbež ni primarno histaminskega izvora. Priporočen je večdimenzionalni pristop, ki vključuje nego, protivnetno terapijo in obvladovanje sprožilcev.

Fototerapija

Fototerapija in fotokemoterapija sta uveljavljeni možnosti pri razširjeni bolezni, z dokazano učinkovitostjo različnih modalitet in z opisanimi varnostnimi profili. Izbira tehnike je odvisna od fenotipa bolezni, dostopnosti in bolnikovega profila tveganja.

Sistemsko zdravljenje

Sistemska zdravila se uvedejo pri zmernem do hudem AD, kadar osnovna nega z vlažilci, in zadostna lokalna proaktivna uporaba protivnetnih zdravil (kortikosteroidi, zaviralci kalcinevrina) in fototerapija ne zadoščajo ali v kolikor gre za prizadetost posebnih mest kot so obraz, vrat, roke ali spolovilo kar posebej močno vpliva na kvaliteto življenja bolnika zaradi neznosnega vsakodnevnega srbeža in posledične nespečnosti. Namen sistemskega zdravljenja je obvladati razširjeno vnetje, zmanjšati srbež in izboljšati kakovost življenja. Takšno zdravljenje vodi dermatovenerolog, bolniki pa pri določenih zdravilih potrebujejo redno laboratorijsko spremljanje zaradi možnih neželenih učinkov.

Mnogo bolnikov se boji sistemske terapije (predvsem zdravil, ki delujejo na imunski sistem). Pomembno je vedeti, da:

danes obstajajo sodobna, zelo učinkovita zdravila (biološka zdravila, male molekule – JAK inhibitorji), ki so na voljo tudi v Sloveniji;
ta zdravila so učinkovitejša kot starejše terapije;
zdravljenje se vedno vodi pod nadzorom dermatovenerologa in se individualno prilagodi bolniku.
Sistemska zdravila niso “zadnja možnost”, ampak učinkovita zdravila, ki lahko bistveno izboljšajo kakovost življenja bolnikov z zmernim do hudim AD.

Uvod v sistemsko zdravljenje

1. Konvencionalna (uveljavljena) sistemska zdravila

Konvencionalna sistemska zdravila za zdravljenje AD so učinkovita, a imajo omejitve zaradi varnostnega profila. Njihova uporaba zahteva individualno presojo dermatologa, redne kontrole krvi in nadzor. V sodobni praksi se ta zdravila pogosto uporabljajo kot premostitveno zdravljenje ali če novejša biološka in tarčna zdravila niso na voljo ali niso primerna.

Med konvencionalna sistemska zdravila, ki jih močno priporočajo za zdravljenje atopijskega dermatitisa Evropska priporočila spada edino ciklosporin. Za ostala konvencionalna zdravila je to priporočilo šibko ali za mikofenolat mofetil priporočila ne morejo podati ne za in ne proti.

1. Ciklosporin

Ciklosporin je imunosupresiv (zavira aktivacijo T-limfocitov). Hitro in zanesljivo izboljša simptome pri otrocih (nad 16 let) in odraslih in je pogosto prva izbira med konvencionalnimi sistemskimi zdravili. Uporaba je priporočena le za kratko obdobje (nekaj mesecev) zaradi tveganja za povišan krvni tlak, okvaro ledvic in povečano dovzetnost za okužbe. Potrebno je redno spremljanje krvnega tlaka in laboratorijskih izvidov bolnika. Je edino zdravilo, katerega uporaba je svetovana v nosečnosti, zaželjeno po 12 tednu nosečnosti.

2. Sistemski kortikosteroidi

Sistemski kortikosteroidi (npr. prednizon) so skupina steroidnih hormonov, ki sicer nastajajo v nadledvični žlezi, in so močna protivnetna zdravila, ki hitro umirijo izbruh. Lahko hitro ublažijo huda poslabšanja, a učinek je kratkotrajen. Zaradi resnih možnih neželenih učinkov (osteoporoza, hipertenzija, sladkorna bolezen, okužbe, tanka koža…) niso primerni za dolgotrajno zdravljenje AD. Priporočajo se le kot kratkotrajna nekaj dnevna rešitev ob hudih poslabšanjih in kot premostitev do učinkovitega zdravljenja z varnejšimi sodobnejšimi zdravili.

3. Metotreksat

Metotreksat je antagonist folne kisline in je imunosupresiv. Že vrsto let se uporablja off label za zdravljenje AD. Potrebuje nekaj mesecev, da se pokaže učinek zdravljenja. Pogosta stranska učinka sta slabost in utrujenost. Lahko pride do porasta jetrnih encimov. Le redko do pancitopenije in pljučne fibroze. Sicer je na splošno dobro tolerirano in varno zdravilo. Zdravilo je teratogeno. Uporablja se v enkrat tedenskem odmerku in se uživa vkombinaciji s folno kislino. Potrebno je redno spremljanje laboratorijskih izvidov.

4. Azatioprin

Azatioprin je imunosupresiv, ki zavira sintezo (nastanek) DNA v celicah imunskega sistema. Lahko prinese izboljšanje pri kroničnem in trdovratnem AD, a je pred začetkom uporabe potrebno testirati aktivnost določenega encima v telesu bolnika, saj genetske razlike močno vplivajo na tveganje za okvaro kostnega mozga. Možni so tudi vplivi na jetra in povečana dovzetnost za okužbe.

5. Mikofenolat mofetil

Mikofenolat mofetil je zdravilo, ki zavira delovanje limfocitov. Podatki o uporabi tega zdravila so manj obsežni, a je lahko koristna alternativa, če druga zdravila niso primerna. Podobno kot pri drugih imunosupresivih so možne okužbe in spremembe v laboratorijskih izvidih bolnika.

2. Biološka zdravila

Kaj so biološka zdravila in kako delujejo ?

Biološka zdravila so zdravila proizvedena s pomočjo tehnik molekulske in celične biologije in so po kemijski zgradbi proteini, ki delujejo natančno na določen citokin ali receptor in ga utišajo. Ko utišamo ta ključna sporočila, ki v koži preglasno spodbujajo vnetje in srbež ter slabijo kožno pregrado, se koža postopno umiri: srbež popusti, izbruhi so redkejši in blažji, kožna pregrada pa se lažje obnovi (vlaga bolj ostaja v koži).

Namesto da bi upočasnila delovanje celotnega imunskega sistema, kot to delajo nekatera starejša sistemska zdravila, biološka zdravila delujejo tarčno na natančno določen citokin ali receptor.

Pri AD so pomembna 3 stikala (interlevkini) – IL-4 in IL-13 in IL-31.

IL-4 in IL-13 sta osrednji sporočili, ki poganjata vnetje, slabita kožno pregrado in posredno povečujeta srbež, medtem ko je IL-31 sporočilo, ki neposredno “draži” živčne končiče v koži in sproža srbež.

Kdaj razmišljamo o bioloških zdravilih?

Kriteriji za uvedbo bioloških zdravil so enaki, kot kriteriji za uvedbo sistemskih zdravil pri bolnikih z AD. Torej biološka zdravila se uvedejo pri zmernem do hudemu AD, kadar osnovna nega z vlažilci, in zadostna lokalna proaktivna uporaba protivnetnih zdravil (kortikosteroidi, zaviralci kalcinevrina) in fototerapija ne zadoščajo ali v kolikor gre za prizadetost posebnih mest kot so obraz, vrat, roke ali spolovilo kar posebej močno vpliva na kvaliteto življenja bolnika z vsakodnevnim hudim srbežem in posledično nespečnostjo. Uporabljajo se pri dojenčkih od starosti 6 mesecev naprej, otrocih, mladostnikih in odraslih. O uvedbi in spremljanju odloča specialist dermatovenerolog. Prva izbira so pri bolnikih, ki imajo hkrati astmo in seneni nahod, kajti lahko hkrati zdravimo več bolezni z enim zdravilom. Prav tako so prva izbira pri starejših od 65 let in pri kadilcih.

Mnogo bolnikov se boji sistemske terapije z biološkimi zdravili.(zdravila, ki delujejo na imunski sistem). Pomembno je vedeti, da se bolniki ves čas zdravljenja redno vodijo pod nadzorom dermatovenerologa. Zdravila so učinkovita, imajo pa tudi nekaj stranskih učinkov o katerih je potrebno nujno poučiti bolnike.

Biološka zdravila niso “zadnja možnost”, ampak lahko bistveno izboljšajo kakovost življenja bolnikov z zmernim do hudim AD.

Kaj uporaba bioloških zdravil pomeni v praksi?

Način uporabe:
Gre za podkožne injekcije v razmikih 2–4 tednov (odvisno od zdravila). Večina ljudi jih lahko aplicira sama doma potem ko se jih pouči o primernem ravnanju, shranjevanju in aplikaciji zdravila.

Kdaj pričakovati učinek:
Pogosto v nekaj tednih najprej popusti srbež, zatem se v 8–16 tednih opazno umiri koža. Za ohranjanje učinka je zdravljenje redno in vzdrževalno.

Še vedno negujemo kožo:
Biološka zdravila ne nadomestijo vsakodnevnih vlažilcev in po potrebi ob poslabšanju čimprej uporabimo lokalna protivnetna mazila – kajti skupaj so topikalna in sistemska zdravila najbolj učinkovita.

Ciljno, ne “na slepo”:
Ker blokirajo samo izbrana sporočila, običajno ne zahtevajo rednih laboratorijskih kontrol (odloča zdravnik).

Varnost:
Najpogosteje se pojavijo reakcije na mestu injiciranja in včasih draženje oči/konjunktivitis pri zdravilih, ki ciljajo IL-4/IL-13; možni so tudi glavoboli, pogostekjše herpetične okužbe in alergijske reakcije, možen je sindrom rdečega obraza ter redko bolečine v sklepih. Zdravnik spremlja učinkovitost in morebitne stranske učinke zdravljenja.

Kdo je primeren:
Zmerno do hudo izražen AD, ki kljub dobri negi in zadostnemu topikalnemu zdravljenju ni zadostno obvladan in vpliva na kvaliteto življenja bolnikov. O izbiri vedno presodi specialist dermatovenerolog ali pediater alergolog – imunolog.

3. Peroralni JAK-zaviralci

Kaj so peroralni JAK-zaviralci in kako delujejo?

Peroralni JAK-zaviralci so zdravila v obliki tablet, ki zavrejo določene vnetne signale v koži. Delujejo tako, da v odmerkih, ki jih uporabljamo delno in reverzibilno zavirajo signalizacijo multiplih citokinov. Ne zavirajo delovanja celotnega imunskega sistema, temveč ciljno upočasnijo poti, ki se pri AD pretirano izražajo – zato se vnetje umiri, koža se hitreje celi, srbež pa popusti.

Peroralni JAK-zaviralci ne blokirajo zunanjih (kožnih) receptorjev, temveč zavirajo encime Janus kinaze (JAK) znotraj celic, ki so pritrjeni na številne receptorje za vnetna sporočila (citokine). Ko citokin pristane na svojem receptorju, JAK encimi sprožijo notranji signal (JAK-STAT pot), ki okrepi vnetje, srbež in slabša kožno pregrado. Z zaviranjem JAK se ta signal “utiša”.

Kdaj razmišljamo o zdravljenju z JAK-zaviralci?

Kriteriji za uvedbo JAK zaviralcev so enaki, kot kriteriji za uvedbo sistemskih zdravil pri bolnikih z AD. Torej zdravljenje se uvede pri zmernem do hudemu AD, kadar osnovna nega z vlažilci, in zadostna lokalna proaktivna uporaba protivnetnih zdravil (kortikosteroidi, zaviralci kalcinevrina) in fototerapija ne zadoščajo ali v kolikor gre za prizadetost posebnih mest kot so obraz, vrat, roke ali spolovilo kar posebej močno vpliva na kvaliteto življenja bolnika z vsakodnevnim hudim srbežem in posledično nespečnostjo.

O izbiri in uvedbi vedno odloča dermatovenerolog.

Zagotovo imajo prednost pri bolnikih, ki imajo hkrati druge vnetne bolezni kot so alopecija areata, revmatoidni in juvenilni idiopatski artritis, ankilozirajoči spondilitis in psoriatični artritis in vnetne črevesne bolezni. Ne pridejo pa v poštev glede na opozorilo Evropske agencije za zdravila kot prva izbira zdravljenja pri starejših od 65 let, dolgoletnih kadilcih in pri bolnikih z večjim tveganjem za kardivaskularne dogodke ali trombogena stanja (pljučna embolija in globoka venska tromboza) ali pri tistih, ki imajo povečano tveganje za karcinome.

Uporabljajo se za zdravljenja AD od 2 leta starosti naprej.

Uporaba v praksi

Način uporabe
Zdravila se jemljejo enkrat na dan v obliki tablet (odmerek in shemo določi zdravnik).

Kdaj pričakovati učinek
Zdravila izredno hitro delujejo, srbež se izboljša v nekaj dnevih, prav tako pa se hitro izboljša koža.

Še vedno negujemo kožo
Svetujemo vsakodnevno uporabo vlažilcev in ob poslabšanju čimprejšnjo uporabo topikalnih protitvnetnih zdravil.

Varnost
→ Pred začetkom je potrebno izhodiščno testiranje (krvna slika, jetrni encimi, ledvična funkcija, maščobe v krvi) ter presejanje za tuberkulozo in hepatitis; med zdravljenjem se kontrole morajo redno ponavljati po enem mesecu in po treh mesecih od uvedbe zdravila in nato na vsake tri mesece.
→ Prav tako jih je potrebno ukiniti ob laboratorijskih nepravilnostih, zato je res pomembno, da bolniki redno opravljajo lab. preiskave na vsake tri mesece.
→ Zdravila je potrebno nujno ukiniti ob prebolevanju okužbe, povišani telesni temperaturi, reaktivaciji virusov…, Po preboleli okužbi se jih ponovno uvede nazaj. Tukaj je pomembno poudariti, da imajo ta zdravila kratko razpolovno dobo od 4 do12 ur in se ob ukinitvi hitro izločijo iz telesa in ne vplivajo več na imunski sistem.

Stranski učinki
Pogosti a prehodni so glavoboli, slabost, akne, okužbe. Pravtako se lahko srečujemo s pogostimi herpetičnimi okužbami ali z reaktivacijo herpes zostra zato je pred uvedbo zdravila svetovano cepljenje proti herpes zostru. Lahko ugotavljamo lab. nepravilnosti, spremljati je potrebno hemoglobin, število nevtrofilcev, limfocitov, trombocitov, jetrne teste in ledvično funkcijo ter porast maščob v krvi.

Kdo je primeren
zmerno do hudo izražen AD, ki kljub dobri negi in zadostnemu topikalnemu zdravljenju ni zadostno obvladan in AD vpliva na kvaliteto življenja bolnikov. O izbiri vedno presodi specialist dermatoveberolog, kajti odločitev mora biti individualna glede na stanje AD, komorbidnosti in potrebe bolnika.

JAK zaviralci niso “zadnja možnost”, ampak lahko hitro izboljšajo kakovost življenja bolnikov z zmernim do hudim AD.

Ostale metode in ukrepi

Izogibanje sprožilcem in nefarmakološki ukrepi

Priporočeno je prepoznavanje in izogibanje individualnim sprožilcem, zlasti vnetnih zagonov, pri čemer splošno izogibanje okoljskim alergenom brez dokazov ni rutinsko utemeljeno. Vloga hišne pršice je heterogena, zato se ukrepi prilagajajo senzibilizaciji in kliničnim okoliščinam.

Prehranske intervencije

Priporočeno je zgolj ciljno izločanje živil ob dokazani IgE-posredovani alergiji in redna ponovna presoja. Splošne izključevalne diete ali dodatki se ne priporočajo za obvladovanje AD. Dokazov za rutinsko uporabo probiotikov ni dovolj.

Psihološka in izobraževalna podpora

Priporoča se uvedba preverjenih terapevtskih izobraževalnih programov za otroke in odrasle, saj izboljšujejo samoobvladovanje bolezni, zmanjšujejo potrebo po steroidih in krepijo kakovost življenja.

Nosečnost, dojenje in načrtovanje družine

Med nosečnostjo in dojenjem so topikalna zdravila prva izbira, ob hudem AD uvedemo v zdravljenje po 12 tednu ponavadi ciklosporin. Lahko se poslužujemo tudi sistemskih glukokortikoidov kot kratkotrajno “reševalno” možnost. Za novejša sistemska zdravila, tako biološko zdravilo kot JAK-inhibitorje, smernice navajajo kontraindikacije ali pomanjkanje kliničnih podatkov ter svetujejo previdnost. Pri dojenju so določena sistemska zdravila odsvetovana zaradi izločanja v mleko.

Posebnosti pri mlajši populaciji

Smernice obravnavajo fenotipske (genetsko izražene) posebnosti pri otrocih, varnostne in odmerne prilagoditve ter izpostavijo, da je ciklosporin (registriran za uporabo od 16. leta starosti dalje) učinkovit in dobro prenosljiv, medtem ko se biološka in JAK-terapija uvajata po starostno odobrenih indikacijah. Poudarjeno je tudi izobraževanje družin in podpora pri adherenci.

Poklicni vidiki

Pri bolnikih z AD je večje tveganje za kronični ekcem rok in vpliv na delovno sposobnost, zato smernice svetujejo predzaposlitveno posvetovanje, strategije izogibanja in zaščitne ukrepe ter poudarja večjo potrebo po emolientih (sredstvih za mehčanje kože) na delovnem mestu.

Komorbidnosti (hkratno in nevzročno pojavljanje drugih bolezni/stanj) – predvsem atopijske bolezni (astma, seneni nahod, alergija na živila)

Če atopijski dermatitis ni dobro obvladan, se lahko pojavijo:

ponavljajoče se okužbe kože (bakterijske, virusne, glivične),
motnje spanja, utrujenost, težave pri učenju ali delu,
psihološke posledice – tesnoba, depresija, socialna izolacija.

Zato je pomembno, da se AD zdravi celostno in pravočasno.